一、初次面诊
几个月前,表情痛苦的李先生手扶着前额来到诊室找到正在坐诊的我,请他坐下并询问其来意,李先生自述1周前着凉后感冒了,当时出现鼻塞、流清涕、偶尔咳嗽的症状,症状较轻可以忍受,想着可以抵抗过去,就没太在意,后来确实不咳嗽了,但2天前感到鼻塞加重,流脓涕,还伴有发热、前额部头痛,遂来我院寻求系统的诊治。经初步检查,患者体温37.5℃,眶内上角压痛,前鼻镜检查见鼻腔黏膜充血、肿胀,内有大量黏脓涕,遂暂以“鼻炎待查”收入我科。
二、治疗经过
为明确诊断,入院后进行血常规、降钙素原检测、鼻内镜检查、鼻腔分泌物培养及鼻窦CT等相关检查,血常规示:白细胞计数增高,中性粒细胞增多,C-反应蛋白增高;降钙素原检测示:降钙素原增高;鼻内镜检查未见黏膜息肉样变、无新生物,结合患者症状与检查结果,可诊断为“急性鼻窦炎”。告知患者病情,皮试后给予患者头孢哌酮抗感染,丙酸氟替卡松喷雾剂喷鼻以抗炎、消水肿,仙璐贝滴剂促进鼻内分泌物排出,用药后患者体温恢复正常,鼻塞流涕明显减轻,住院治疗7天后,患者鼻塞、头痛等不适症状明显好转,安排带药出院。 (血常规示:白细胞计数增高,中性粒细胞增多,C-反应蛋白增高) (降钙素原检测示:降钙素原增高)
三、治疗效果
患者入院后完善相关检查以明确诊断,并积极配合治疗,给予患者头孢哌酮抗感染,丙酸氟替卡松喷雾剂喷鼻以抗炎、消水肿以及仙璐贝滴剂促进鼻内分泌物排出,用药后患者体温恢复正常,鼻塞流涕较前明显减轻,连续治疗7天后患者鼻塞、头痛等不适症状明显好转,复查血常规,结果未见明显异常,结合患者症状和体征,与患者沟通后安排出院,出院后继续口服头孢丙烯片巩固治疗,患者表示对此次治疗效果非常满意。
四、注意事项
1.出院后,患者应严格遵循医嘱足量足疗程服药,不可私自停药或更改药量,以免病情反复,注意监测鼻塞、流涕、头痛情况,如有不适,及时就医。
2.患者要养成良好的饮食习惯,多吃新鲜水果和蔬菜,少吃辛辣刺激性食物;避免烟草烟雾和污染的空气,减少对呼吸道黏膜的刺激;注意个人卫生,勤洗手、室内勤通风,少去人员聚集的地方,外出佩戴口罩,尽量远离患有感冒的人。
3.可在室内使用加湿器,增添空气中的水分,日常注意多休息,加强体育锻炼,提高身体抵抗力。
五、个人感悟
1.导致鼻塞的疾病有很多,为明确病因需要详细地问诊以明确病史,如过敏史、外伤史等;详细的体格检查和血常规、鼻内镜、鼻窦CT等辅助检查以明确诊断,最终针对病因治疗。
2.文中患者是因细菌感染导致的急性鼻窦炎,从而出现鼻塞、流涕、头痛等不适症状,经过积极的抗感染、消水肿以及促黏液排除治疗,患者病情好转出院,若救治不及时,炎症可能会扩散到邻近组织或器官,引起咽炎、气管炎、中耳炎等并发症,故身体出现不适症状时,一定要及时就医,避免发展为更严重的疾病。